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Operadora de planos de saúde deve autorizar e custear exame a paciente portadora de isquemia

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Advogado de direito do consumidor RJ emite notícia sobre negativa de plano de saúde

Paciente teve procedimento negado pela empresa.

Fonte: TJSP

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu a antecipação de tutela para determinar que uma operadora de planos de saúde autorize e custeie, no prazo de dez dias corridos, a realização de um exame a paciente portadora de isquemia. Em caso de descumprimento, ficou arbitrado pagamento de multa diária no valor de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil.
A autora afirmou que, diante de um possível agravamento da doença, os médicos solicitaram exames específicos, mas o convênio recusou a cobertura por não estar previsto no contrato – apesar de a Agência Nacional de Saúde (ANS) ter formado entendimento de que tal exame deve ser incluído obrigatoriamente nos planos de saúde.

O magistrado explicou que o perigo de dano decorre naturalmente da necessidade atual da providência prescrita e não quando finalizar o processo, o que seria tarde demais. “Desse modo, concedo a tutela antecipada para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização do exame indicado na inicial, intimando-se com urgência referido plano de saúde, para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos artigos 519 e 536, § 3º, do CPC.”

Processo nº 1003787-90.2017.8.26.0562

Fonte: Jornal Jurid

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Bradesco Saúde deve pagar R$ 37,1 mil por negar material cirúrgico a paciente

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Advogado de direito do consumidor RJ emite notícia sobre negativa de plano de saúde

O Bradesco Saúde S/A deve pagar indenização material e moral de R$ 37.125,00 por negar material médico para a realização de procedimento cirúrgico à paciente com problemas cardíacos. A decisão, proferida nesta quarta-feira (23/11), é da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).

Segundo a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “o plano de saúde não pode inibir o procedimento e tratamento necessário para a cura de patologia, prescrito pelo médico responsável, que garanta a realização do ato cirúrgico. O Código de Defesa do Consumidor diz que é abusiva cláusula contratual que restringe a utilização de equipamento e tratamento necessário para a cura do demandante”.

De acordo com os autos, o paciente alega ser usuário do plano desde agosto de 2011. Aduz que após assinar contrato com a empresa, precisou se submeter às pressas a uma cirurgia de revascularização para implantar duas pontes de safena e uma mamária, procedimento realizado em hospital de Fortaleza. Pouco antes da cirurgia, tomou conhecimento de que a empresa deixou de autorizar o uso do material chamado de kit para safectomia por vídeo (Hemopro), solicitado pela equipe médica que o operou, sustentando que não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Diante da recusa, o paciente efetuou o pagamento do kit no valor de R$ 24.750,00, por receio de que o seu estado de saúde pudesse piorar, causando-lhe danos irreversíveis. Por isso, ajuizou ação solicitando o reembolsado dos valores pagos, bem como indenizado pelos danos morais sofridos.

Na contestação, a empresa afirmou que todo o material necessário ao procedimento, além do pagamento dos honorários dos médicos e anestesista, foram autorizados. Explicou que o kit foi recusado e o cliente devidamente informado. Alegou ainda que agiu cumprindo o contrato existente quanto a cláusulas de exclusão de coberturas e que compete ao cliente arcar com os medicamentos necessários ao tratamento que sejam de uso domiciliar ou ambulatorial.

Em 16 de março deste ano, o Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza determinou que a seguradora devolvesse a quantia de R$ 24.750,00, devidamente atualizada, além de arbitrar a reparação moral em R$ 12.375,00.

Objetivando modificar a sentença, a Bradesco interpôs apelação (nº 0052605-58.2012.8.06.0001) no TJCE, reiterando os mesmos argumentos da contestação. Além disso, pleiteou a redução do valor da indenização.

Ao analisar o recurso, a 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. Para a relatora, “o dano material e moral fixado pelo 1º Grau foi razoável e proporcional, impossibilitando a sua redução ou majoração, entendendo como adequado a restituição do valor despendido pelo paciente para o ato cirúrgico, acrescido dos consectários legais.”

Fonte: SOS Consumidor

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