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Mantida indenização a soldador que teve plano de saúde cancelado

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A 4ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 1ª Região (TRT/RJ) negou provimento ao recurso da empresa Tochetto Comércio de Ônibus, Peças e Acessórios LTDA, que solicitava a revisão da sentença que a condenou a pagar R$ 155 mil de multa, além de R$ 17,6 mil de indenização por dano moral, a um soldador que teve seu plano de saúde e de seus dependentes cancelado enquanto estava afastado pela Previdência Social para tratamento de doença ocupacional. O colegiado seguiu por unanimidade o voto do relator do acórdão, desembargador Cesar Marques Carvalho, que considerou que a reiterada recusa da empresa em reincluir os dependentes no plano empresarial não apenas prejudicou a saúde do trabalhador, mas resultou na perda de um filho, nascido prematuro em rede pública de saúde, visto que o mesmo poderia ter tido maiores oportunidades de tratamento na rede conveniada ao plano.

O soldador afirmou ter sido contratado em 6/1/11 e afastado pela Previdência Social, por motivo de doença ocupacional, em 31/5/12, oportunidade em que seu contrato de trabalho foi suspenso e passou a receber auxílio-doença no valor de R$ 1.977,89. Relatou que, no mesmo ano, o plano de saúde de sua filha, menor de idade e com problemas neurológicos, foi cancelado. O mesmo aconteceu com ele no ano de 2016, o que o obrigou, segundo relatou, a arcar com diversas despesas de seu tratamento de saúde e também a procurar a rede pública de saúde para seu próprio atendimento e de sua filha. Declarou que tentou diversas vezes resolver o problema com a empresa, sem sucesso. Ainda de acordo com o soldador, ele ajuizou uma ação trabalhista, porém a empresa continuou descumprindo as reiteradas decisões judiciais que, desde setembro de 2016, determinavam a reinclusão do soldador e de seus dependentes no plano de saúde. Em julho de 2017 – um mês antes da empresa cumprir a decisão judicial e restabelecer o plano de saúde – seu filho prematuro faleceu na rede pública de saúde.

A empresa contestou afirmando que o plano de saúde foi cancelado devido à negligência do próprio trabalhador, já que na troca de plano empresarial foram enviados vários telegramas informando a necessidade de fazer uma nova carteira para o atendimento, sem qualquer resposta. Além disso, a empresa argumentou que o plano empresarial é co-participativo, ou seja, o soldador deveria continuar contribuindo com a sua cota-parte a fim de manter o benefício, o que não aconteceu, já que em nenhum momento o soldador procurou a empresa a fim de viabilizar o pagamento das parcelas devidas mensalmente.

Em seu voto, o desembargador Cesar Marques Carvalho concluiu que o reiterado descumprimento da ordem judicial que determinou a reinclusão do autor e seus dependentes no plano de saúde – desde setembro de 2016, mas que só foi cumprida em agosto de 2017 – acabou negando ao trabalhador e à sua esposa, então grávida, a oportunidade de oferecer tratamento médico de qualidade ao filho nascido prematuro em hospital público, em momento de verdadeiro colapso da saúde pública, o que resultou na morte do recém nascido em julho de 2017, um mês antes do restabelecimento do plano.

“É evidente a diferença na qualidade do atendimento médico entre a rede pública e particular no Brasil, em especial, no momento atual, de verdadeiro sucateamento dos hospitais públicos, fato notório que independe de prova”, ressaltou o relator. A decisão ratificou a sentença da juíza Mônica de Almeida Rodrigues, em exercício na 5ª Vara do Trabalho do Rio de Janeiro.

Ainda segundo o magistrado, embora não exista no processo qualquer documento obrigando a ré a manter o plano de saúde ao empregado e seus dependentes, cujo contrato de trabalho esteja suspenso, certo é que a empresa manteve o benefício, mesmo após o afastamento do trabalhador, por motivos de saúde. “Trata-se, portanto, de cláusula contratual tácita, que não pode ser alterada em prejuízo do trabalhador, conforme artigo 468 da Consolidação das Leis do Trabalho”, concluiu.

Nas decisões proferidas pela Justiça do Trabalho, são admissíveis os recursos enumerados no art. 893 da CLT.

 

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Fonte: Tribunal Regional do Trabalho – 1ª Região

Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

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As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles.

Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária.

Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Características híbridas

Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a importância de se estabelecer o correto enquadramento jurídico do plano contratado antes da análise de eventual abuso do aumento, pois os planos coletivos com menos de 30 beneficiários possuem características híbridas, ora sendo tratados como coletivos, ora como individuais ou familiares.

No caso analisado, o magistrado explicou que o plano contratado não pode ser enquadrado como familiar para fins de aumento, o que seria imprescindível para que os reajustes obedecessem aos índices anuais da ANS e para justificar a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, o relator ressaltou que já existe resolução da ANS para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, no caso de não serem enquadrados como familiares.

“É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para o cálculo do percentual único de reajuste que será aplicado a esse agrupamento (artigos 3º e 12 da RN 309/2012 da ANS). Consoante o órgão regulador, tal medida tem justamente por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles, de forma a manter esses pactos financeiramente equilibrados”, afirmou o ministro.

Motivação idônea

O segurado também pediu a declaração de nulidade da cláusula que possibilita a rescisão unilateral imotivada do contrato, sob a alegação de que a medida fere direitos básicos do consumidor, constituindo desvantagem exagerada em favor da operadora.

Nesse ponto, a turma entendeu que é, sim, possível a rescisão unilateral pela operadora, pois esse instituto só é vedado para planos individuais ou familiares, conforme definido no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98.

Em relação à motivação, o colegiado relembrou as peculiaridades dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e entendeu que é necessária motivação idônea para dar fim ao termo contratual.

“Ante a natureza híbrida e a vulnerabilidade desse grupo possuidor de menos de 30 beneficiários, deve tal resilição conter temperamentos, devendo, aqui, incidir a legislação do consumidor para coibir abusividades, primando também pela conservação contratual (princípio da conservação dos contratos). Logo, para acompanhar a índole particular desse agrupamento, a rescisão unilateral nos planos coletivos com menos de 30 beneficiários não pode ser imotivada. Ao contrário, a motivação deve ser idônea”, concluiu o relator.

Leia o acórdão.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1553013
Fonte: STJ

Plano de saúde deve pagar R$ 10 mil por negar serviços de internação domiciliar para idosa

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Advogado de direito do consumidor RJ emite notícia sobre internação domiciliar de  plano de saúde

A U. Fortaleza foi condenada ao pagamento de R$ 10 mil de indenização moral a idosa que não teve autorizado os serviços de internação domiciliar (home care). A decisão é da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).

Segundo a relatora do caso, juíza convocada Marlúcia de Araújo Bezerra, “é notória a existência de dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária, pelo plano de saúde, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da segurada”.

De acordo com os autos, a paciente, de 87 anos, que mora no Município do Crato, sofreu três Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), além de estar acometida com outros problemas de saúde, motivos pelos quais já não consegue mais se locomover. Ela também tem dificuldade para ingerir alimentos e medicamentos, dependendo de aparelhos respiratórios. Por isso, o médico que a acompanha recomendou que fosse adotado o sistema de internação domiciliar (home care), adequado e necessário ao tratamento.

A família da idosa fez a solicitação do serviço indicado à U. Fortaleza. No entanto, a empresa disse que daria a resposta no prazo mínimo de sete dias. Os familiares alegaram que era inviável esse prazo diante das condições em que a cliente se encontrava. Por isso, ajuizaram ação, por meio de tutela antecipada, solicitando que a operadora realizasse o internamento domiciliar, com assistência total à saúde, além do pagamento de danos morais.

Na contestação, a operadora sustentou possuir um programa de home care, denominado U. Lar, mas este somente se encontra disponível na Capital, de modo que não tem condições de fornecê-lo para a segurada porque ela reside fora da área geográfica de atendimento do benefício. Afirmou, ainda, que o referido programa não prevê a cobertura dos medicamentos, materiais e equipamentos individuais necessários à paciente, sendo de responsabilidade dos familiares.

No dia 20 de julho de 2016, o juiz José Flávio Bezerra Morais, titular da 2ª Vara Cível da Comarca do Crato, determinou que a U. autorizasse e arcasse com os custos de todo o tratamento domiciliar, inclusive com fornecimento de medicamentos, serviços de fonoterapia, fisioterapia motora e respiratória, visita de enfermeiros, entre outras necessidades prescritas. Também condenou a operadora ao pagamento de indenização moral no valor R$ 10 mil.

Com o objetivo de reformar a sentença, a U. ingressou com recurso (nº 0036248-79.2015.8.06.0071) no TJCE. Reiterou os mesmos argumentos apresentados na contestação.

Ao julgar o processo nessa quarta-feira (12/04), a 3ª Câmara de Direito Privado manteve por unanimidade, a decisão de 1º Grau, seguindo o voto da relatora. Segundo a magistrada, “ao negar o tratamento adequado à paciente em situações de emergência ou urgência, o plano de saúde age de forma abusiva, bem como enseja evidente ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, expressamente consagrado na Constituição”.

Fonte: TJCE

Tags: Direito do consumidor, plano de saúde, internação domiciliar, advogado de direito do consumidor RJ, advogado de direito do consumidor no Rio de Janeiro