Advogado de direito do consumidor RJ divulga notícia sobre problema com plano de saúde

O juiz do 2º Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente o pedido da autora e condenou a Bradesco Saúde a reembolsar os danos materiais causados pela negativa de cobertura de exame de cápsula endoscópica, no valor de R$ 6.200,00, e pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.

A autora ajuizou ação na qual alegou que teve o pedido de cobertura do exame de cápsula endoscópica negado, e que a empresa seria reincidente na prática abusiva, pois a autora já teve ganho de causa, transitado em julgado, contra a própria Bradesco Saúde, referente ao mesmo exame, e assim, pleiteou o reembolso dos valores gastos com o exame e indenização por danos morais.

Em audiência de conciliação, a empresa não apresentou proposta de acordo e optou por apresentar defesa, na qual alegou, em resumo, que o contrato não cobria o referido exame, bem como não estaria descrito no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, o que afastaria a responsabilidade da empresa.

O magistrado registrou que: “No caso, restou inequívoca a relação contratual entre as partes e a necessidade de realização do exame prescrito à autora, para o tratamento de sua doença (ID4171348- Pág. 3). Conquanto as teses defensivas suscitadas, o certo é que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC) e, portanto, forçoso concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima. Importa ressaltar que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde? A ANS é elucidativa e não taxativa, assim como as diretrizes fixadas para utilização, pois apenas garante cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimento não relacionado, notadamente quando atestada a importância do exame prescrito. Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição de seu médico(…). Portanto, legítimo o direito da autora ao reembolso integral do valor pago (R$6.200,00), indicado na nota fiscal inserida (ID4171365- Pág. 1). No tocante ao dano moral, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, passível de indenização. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana”.

A decisão não é definitiva e pode ser objeto de recurso.

PJe: 0730532-37.2016.8.07.0016

Fonte: TJDF – Tribunal de Justiça do Distrito Federal

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Advogado de direito do consumidor RJ emite notícia sobre ação contra plano de saúde

A Justiça do Trabalho deve julgar ação na qual uma trabalhadora pede indenização por dano moral pela recusa do plano de saúde em autorizar sua internação hospitalar por inadimplência da empresa. O entendimento da 2ª Turma do Tribunal Superior do Trabalho foi o de que a controvérsia diz respeito a direito decorrente do vínculo de emprego.

A recusa de atendimento se deu quando a trabalhadora entrou em trabalho de parto e se dirigiu a um hospital conveniado, em Campinas (SP). O plano, porém, não autorizou a internação e o atendimento alegando suspensão do convênio por falta de pagamento por parte da empresa. Como as despesas de atendimento particular foram estimadas em R$ 20 mil, ela teve de ir a uma maternidade do SUS. Na reclamação trabalhista, pediu a condenação da empresa, do plano de saúde e do hospital em R$ 100 mil a título de reparação pelo dano moral.

Tanto a empresa quanto o hospital e o plano de saúde questionaram a competência da Justiça do Trabalho para julgar a ação, sustentando que a matéria em discussão era estritamente civil, e não de trabalho. Ela, por sua vez, argumentou que os fatos controvertidos que levaram à recusa na continuidade do atendimento hospitalar estariam enquadrados nas “outras controvérsias decorrentes da relação de trabalho”, previstas no artigo 114 da Constituição Federal, que define a competência da Justiça do Trabalho.

O juízo da 7ª Vara do Trabalho de Campinas acolheu a preliminar de incompetência apenas em relação ao hospital, por entender que a ação cabível, relativa a direito do consumidor, deveria ser ajuizada na Justiça comum. Em relação à empresa e ao plano de saúde, a sentença fixou a condenação em R$ 100 mil.

O Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região (Campinas), ao julgar recurso da empresa, estendeu a incompetência da Justiça do Trabalho também quanto à empregadora e à prestadora de serviços, por entender que o contrato de assistência médica tem natureza civil e se insere nas relações de consumo, independente da de trabalho. Determinou, assim, a remessa dos autos para a Justiça comum.

A relatora do recurso da trabalhadora ao TST, ministra Delaíde Miranda Arantes, observou que a internação não foi autorizada por problemas administrativos entre a empregadora e o plano de saúde, ao qual a empregada aderiu devido à relação de trabalho. Assim, concluiu que a discussão se enquadra no artigo 114, IX, da Constituição Federal (“outras controvérsias decorrentes da relação de trabalho”).

Por unanimidade, a 2ª Turma proveu o recurso e determinou o retorno dos autos ao TRT-15, para prosseguir na análise do recurso da empresa a partir da premissa da competência da Justiça do Trabalho. Com informações da Assessoria de Imprensa do TST.

RR-36-29.2011.5.15.0094
Fonte: Revista Consultor Jurídico

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