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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem pagar pelo uso off label de medicamento registrado na Anvisa. A decisão unifica o entendimento do tribunal sobre a questão, pois a Terceira Turma, que também analisa processos de direito privado, já havia se manifestado no mesmo sentido de que a falta de indicação específica na bula não é motivo para a negativa de cobertura do tratamento.

No recurso especial, a operadora do plano de saúde contestava acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que deu provimento ao pedido de uma beneficiária que precisava usar medicação fora das hipóteses da bula em tratamento da doença trombocitemia essencial.

A paciente tinha a medicação custeada pelo plano, mas, ao precisar trocar o remédio por causa da gravidez, teve o pedido de cobertura negado. A médica prescreveu outro fármaco permitido durante a gestação, mas cuja bula não o indicava para aquela doença. A operadora invocou orientação da Agência Nacional de Saúde (ANS) no sentido da inexistência de obrigação de cobertura para tratamento off label.

Segundo o relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão, o off label corresponde ao uso “essencialmente correto de medicação aprovada em ensaios clínicos e produzida sob controle estatal, apenas ainda não aprovado para determinada terapêutica”.

O ministro explicou que, embora o uso de medicação fora das hipóteses da bula deva ter respaldo em evidências científicas (clínicas), ele seria corriqueiro “e, sob pena de se tolher a utilização, para uma infinidade de tratamentos, de medicamentos eficazes para a terapêutica, não cabe, a meu juízo, ser genericamente vedada sua utilização”.

Em seu voto, Salomão disse que tal forma de tratamento é respaldada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Citou o Enunciado 31 da I Jornada de Direito da Saúde, que recomenda ao juiz, nesses casos, a obtenção de informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias e associações profissionais.

Tratamento experimental

Nas alegações do recurso, a operadora argumentou que o artigo 10 da Lei 9.656/98 expressamente excluiria da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No entanto, o ministro Salomão explicou que há uma confusão entre os conceitos de uso off labele tratamento experimental. Segundo ele, a lei que regula os planos de saúde deve ser interpretada em harmonia com o artigo 7º da Lei 12.842/13, que estabelece entre as competências do Conselho Federal de Medicina (CFM) – e não da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – a edição de normas para definir o caráter experimental de procedimentos em medicina, autorizando ou vedando sua prática pelos médicos.

Assim, explicou o ministro, ainda que não tenha uma definição uniforme, o CFM entendeu que o uso off label ocorreria por indicação médica pontual e específica, sob o risco do profissional que o indicou. Em seu voto, o relator informou que o CFM optou por não editar norma geral para tratar do uso de remédios fora das hipóteses da bula, pois entendeu que estaria disciplinando de forma genérica situações que são específicas e casuísticas.

Segundo Salomão, há expressa vedação legal ao fornecimento de medicamento sem registro na Anvisa e à cobertura de tratamento experimental, “não havendo cogitar, nessas hipóteses, em existência de legítima pretensão a ensejar o ajuizamento de ação vindicando o fornecimento de remédio, pela operadora de plano privado de saúde, em flagrante desacordo com a legislação sanitária e de regência dos planos e seguros de saúde”.

O relator ressaltou que o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) apresentou entendimento sobre o conceito de tratamento experimental, quando convidado, como amicus curie, a trazer subsídios no julgamento do REsp 1.628.854. Para o IDEC, o tratamento experimental teria o intuito de pesquisa clínica e não propriamente de tratamento. O objetivo seria o de alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa.

Por entenderem que o uso de medicamento off label não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde da autora, os ministros confirmaram a decisão das instâncias ordinárias e negaram provimento ao recurso especial da operadora.

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Workshop discute procedimentos sobre sistema de precedentes no novo CPC

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1729566

Fonte: STJ

RIO – O índice de reajuste de planos de saúde individuais ou familiares só deve ser divulgado em maio pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas fontes do mercado apostam num percentual semelhante ao do ano passado, em torno de 13%. Para os planos coletivos com até 30 pessoas, o percentual variou entre 20% e 30%, em 2017.

O setor teme a reação dos consumidores diante da perspectiva de inflação para este ano de 3,48%, segundo a última estimativa do Boletim Focus, do Banco Central. O limite só é válido para cerca de 20% dos contratos do setor. Para os outros 30 milhões de beneficiários de planos coletivos, o reajuste é livre, tendo chegado à casa dos 40% em alguns casos em 2017.

— Teremos a inflação mais baixa dos últimos 20 anos, em torno dos 3%, e um reajuste na casa de dois dígitos. A nossa luta é informar melhor o nosso consumidor para poder ser compreendido — disse João Alceu Amoroso Lima, presidente da Comissão de Comunicação da FenaSaúde, na abertura do 2º Encontro de Comunicação da Saúde Suplementar, cujo tema foi o reajuste de planos de saúde.

Marilena Lazzarini, presidente do Conselho Diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), por sua vez, diz que o setor precisa entender que vivemos uma crise:

— O país está vivendo uma crise e todos os setores diminuíram as suas receitas, mas a a saúde suplementar quer continuar crescendo. E a pior parte da história é que o limite de reajuste é só para os individuais, que também não têm opções, já que nos planos coletivos esses percentuais podem ser ainda mais altos. E as empresas querem crescer vendendo “planinhos”e comparando o consumidor a carros, como faziam antes da lei de planos de saúde há 20 anos — diz Marilena, numa referência à adoção de franquia pelos planos de saúde.

José Cechin, diretor executivo da FenaSaúde, por sua vez, diz que os reajustes altos também não são bons para as empresas. Ele explica que se o consumidor perde a sua capacidade de pagamento, quem deixa o plano, num primeiro momento, é beneficiário sadio. Isto significa que reduz o equilíbrio na carteira já que quem fica é aquele que precisa de tratamento e que gera maior custo. Mudar a inclinação da curva da variação de custo, no entanto, diz Cechin, depende de vários fatores, inclusive do comportamento do consumidor:

— O consumidor precisa entender, por exemplo, que nem sempre fazer exames é bom. E tem que aprender a perguntar ao médico porque repeti-los se fez na semana anterior. Passa também por uma mudança na formação do médico, que ele aprenda economicidade, fazer o melhor pelo menor custo. É preciso mudar a forma de remuneração dos hospitais para que se garanta valor sem estimular o desperdício. E ainda temos as questões dos materiais, há casos de aumentos que correspondem a dez vezes o IPCA. É preciso verificar se há concorrência nesse mercado — conclui Cechin.

A diferença entre a inflação geral e variação de custo médico-hospitalar não é mais uma das jabuticabas brasileiras. Segundo levantamento apresentado pelo Instituto Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em 18 países, essa é uma questão que aflige inclusive os mais desenvolvidos,como Reino Unido e Canadá, em que a variação é, em média, respectivamente 2,9 e 4,7 vezes a inflação geral.

Desde o último aumento, no ano passado, a ANS trabalhava numa nova fórmula de cálculo para o reajuste nos planos individuais. A meta era dar mais transparência, uma crítica frequente dos órgãos de defesa do consumidor, e previsibilidade. De três em três meses o consumidor poderia verificar a tendência de reajuste. Apresentado em março à diretoria colegiada da agência, o novo modelo garantiria um reajuste menor este ano, além de dar clareza à fórmula de cálculo.

No entanto, foi rejeitado pela maioria dos diretores e não poderá ser usado para o cálculo de 2018. A proposta de mudança de modelo coincide com a divulgação do relatório do Tribunal de Contas da União (TCU) que identificou falhas na definição de tetos de reajuste para a ANS e determinou que a agência reguladora faça mudanças para melhorar o controle e evitar aumentos abusivos.

— O relatório do TCU reforça o que o Idec e outras entidades dizem há anos, que a ANS não vêm atuando como deveria no controle dos reajustes. Só a agência e as empresas sabem como é feito esse cálculo, para os consumidores ainda é uma caixa preta. O que tribunal mostra é que falta zelo e fiscalização nos índices dos reajustes dos coletivos que são, pelo que entendemos, uma parte importante da formulação do percentual de aumento dos individuais — reforça Marilena.

Fontes do setor dizem ainda que as empresas temem que em um ano eleitoral parta do legislativo alguma nova regulação que possa vincular o reajuste dos planos de saúde a um índice geral de preços como o IPCA, por exemplo.

— Isso poderia comprometer a sustentabilidade do setor. Historicamente, o aumento dos custos médico-hospitalares são mais altos do que a inflação média. Mas já há casos de empresas que conseguiram fazer um reajuste com percentual correspondente à metade do teto estipulado pela ANS no ano passado, com mudança de gestão e sem prejudicar seu balanço — afirma um executivo do setor.

A mudança de modelo assistencial é vista como a única saída para reduzir a diferença entre os custos médicos e hospitalares e a inflação geral da economia (medida pelo IPCA). Para Reinaldo Camargo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), essa mudança demandará um esforço conjunto dos ministérios da Saúde, da Fazenda, do Planejamento e da Educação, das operadoras, da agência reguladora e dos prestadores de serviço.

— Falta uma política de gestão de saúde no Brasil. E não se pode pensar em separado saúde suplementar e pública, até porque precisamos pensar e gerir de melhor maneira os recursos disponíveis. Temos que pensar desde a formação nas universidades de medicina, para avançar num modelo de assistência que privilegie a qualidade e o resultado para o paciente e não promova excesso de procedimentos. Não faz sentido que sejamos o país que mais realiza tomografias — exemplifica Scheibe.

Segundo Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS, dos dez países com maior diferença entre a variação de custo médico-hospitalar e inflação, seis têm como modelo de remuneração o de pagamento por serviço (fee for service). A mudança para um sistema de pagamento por diagnóstico ou pacote, diz Carneiro, tem se mostrado eficaz na redução de custos e na melhora na qualidade da prestação do serviço.

— A África do Sul, por exemplo, que tem um mercado de saúde suplementar semelhante ao nosso fez essa mudança e hoje tem um custo muito próximo ao da inflação geral (1,6) — exemplifica Carneiro.

Fonte: Jornal O Globo